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氏名
フリガナ
続柄
TEL
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ご住所 〒
ご職業
勤務先
かかりつけの歯科医院
医院名
かかりつけの医院
医院名
当院は初めてですか※
頃
当院をお選びになった理由はどれですか※
友人知人、先生の紹介
様


その他
現在、医師の治療を受けられていますか※
病名
大きな病気、ケガをされたことはございますか※
病名
人にうつしてしまう病気はありますか※
病名
常用しているお薬はございますか※
薬品名
薬・食品・金属に対してアレルギーはございますか※
喫煙習慣はありますか※
本／1日
（女性の方）現在妊娠していますか
ヶ月
現在、歯の治療を受けられていますか
医院名
以前に矯正相談を受けられたことはございますか
医院名



頃
以前に矯正治療を受けられたことがございますか
医院名
顎が痛み、大きく口を開けられなくなったことはございますか
頃
顎が外れたことがありますか？
顎が外れやすいですか？
以前に歯・アゴを強く打たれたことはございますか

頃
楽器を使用することはありますか
楽器名
歯磨きは１日何回されますか
（お子様）ご自身で歯磨きをなさいますか
いつ



回／1日
（保護者の方）仕上げ磨きは行っていますか
（お子様）ご本人は矯正治療へ前向きですか
どのような事をお聴きになりたいですか
不安に感じている事はございますか
その他
どのような事が気になりますか
その他
いつ頃から気になり始めましたか
気になりだしたきっかけを教えて下さい
その他
装置のご希望はありますか
何か当てはまるものはありますか
物を噛むを選択された方は以下にお答えください

その他
普段の舌の状態で当てはまるものはありますか
ご家族の中でご自身と似た歯並びの方はいらっしゃいますか
続柄
ご家族の中で矯正治療を受けられた方はいらっしゃいますか
続柄
その他気になることや、特異体質や治療の手助けになるようなことがございましたらお書きください
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